Елімізде міндетті әлеуметтік-медициналық сақтандыру жүйесі ұлттық деңгейде жаңартыла бастады. Әсіресе, әлеуметтік осал топқа жататын азаматтардың жағдайына ерекше назар аударылып отыр. Ендігі жерде олардың сақтандыру деңгейі күшейіп, медициналық қызметтерге қолжетімділігі арта түседі.
МӘМС қоры Шымкент қалалық филиалының мәліметі бойынша, қалада бүгінде 1 миллионнан астам адам, яғни, халықтың 81,7 пайызы сақтандырылған. Оның ішінде жеңілдік санатындағы 800 мыңға жуық азаматтың жарнасын мемлекет төлеп жатыр. Алайда, қалада әлеуметтік тұрғыда осал топқа жататын, бірақ, МӘМС жүйесіне қатыспайтын 55 362 азамат бар екен. Өзгерістер дәл осы топты қолдауға бағытталып отыр.
Президент тапсырмасына сәйкес, 2026 жылдан бастап әлеуметтік тұрғыдан әлсіз D және E санатындағы азаматтар медициналық көмекке жүгінген жағдайда, олардың сақтандыру жарнасын жергілікті атқарушы органдар төлейді. Бұл осал топқа қолдау көрсетуді күшейтіп, олардың қажетті емді уақытылы алуына жол ашады. Сонымен бірге «Saqtandyrý» ақпараттық жүйесі базасында жасанды интеллектке негізделген мониторинг енгізіліп, медициналық қызмет сапасын бақылау тәртібі түбегейлі жаңарды.
Осы өзгерістердің үшінші мегаполисте іске асырылу барысы мен алдағы жұмыс бағыттары жайында Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры Шымкент қалалық филиалының директоры Дүйсенбаева Сәуле Сансызбайқызымен сұхбаттасқан едік.
– Сәуле Сансызбайқызы, Шымкентте халық МӘМС жүйесіне қаншалықты белсенді қатысып жатыр?
– Қазір Қазақстанда 3,5 миллионға жуық адам (халықтың 17,9 пайызы) МӘМС жүйесіне қатыспайды. Олардың шамамен 1 миллионын әлеуметтік әл-ауқаты дағдарыстық (D) және шұғыл (E) деңгейде деп танылғандар құрайды.
2025 жылдың 14 шілдесінде қабылданған заң аясында Президент жергілікті атқарушы органдарға тұрғындарды медициналық сақтандырумен қамту жұмысын күшейтуді және медициналық көмекке жүгінген, жұмыс істемейтін, табысы төмен азаматтар үшін МӘМС жарналарын төлеуді тапсырды.
Әкімдіктер жарнаны D және E санатындағы барлық адамдар үшін емес, нақты МӘМС аясында медициналық қызмет алған азаматтар үшін төлейді. Сонымен қатар, қорда ресми тіркелген жұмыссыздар үшін МӘМС жарналарының төлену тәртібі өзгеретіні атап өтілді: қазір бұл жарналарды республикалық бюджет төлейді, ал 2026 жылдың басынан бастап оларды жергілікті атқарушы органдар төлеуге міндетті. Тек субсидияланатын жұмысқа орналасқан немесе жұмыс берушіде оқып жүрген адамдар бұдан тыс қалады.
Бұл шешім өңірлерге жұмыс орындарын көбірек ашуға, азаматтарға жұмыс табуға көмек көрсетуге, кедейлікті азайтуға және жұмыссыздарды неғұрлым дәл есепке алуға мүмкіндік береді. Сондай-ақ қиын жағдайға тап болған отбасылардың тұрмысын жақсартуға сеп болады. Нәтижесінде осал топтар медициналық көмекке қолжетімділігін сақтайды,
Шымкент – халқы көп әрі қарқынды өсіп келе жатқан қала. Сондықтан медициналық сақтандыру жүйесін тиімді жүргізу өте маңызды. Қазір қала тұрғындарының 81,7 пайызы сақтандырылған. Жеңілдік санатындағы азаматтардың жарнасын мемлекет төлеп отыр. Бірақ жүйеден тыс қалған әлеуметтік осал топқа жататын 55 мыңнан астам адам бар. Алдағы реформа осы топқа нақты қолдау көрсетуді көздейді.
– Бұл өзгеріс қалай жүзеге асырылады?
– МӘМС туралы заңға енгізілген өзгерістерге сәйкес бұл механизм жаңа жылдан бастап ел бойынша іске қосылмақ. Бірақ желтоқсан айынан бастап пилоттық жоба ретінде Ақмола облысы мен Астана қаласында әлеуметтік тұрғыдан осал D және E санатындағы азаматтарды әкімдіктердің жарналары есебінен қамту жоспарланып отыр. Әкімдіктер жарнаны D және E санатындағы барлық адамдар үшін емес, нақты МӘМС аясында медициналық қызмет алған азаматтар үшін төлейді. Механизмді мысалмен түсіндірсек, цифрлық отбасылық карта деректері бойынша, Шымкентте бұл санатқа жоғарыда атап өткеніміздей 55 мыңан астам адам кірсе, 2026 жылдың басынан бастап оларға МӘМС шеңберінде медициналық көмек алу құқығы беріледі. Ал егер қаңтар айында олардың 5 245-іне медициналық көмек көрсетілсе, онда келесі айдан – яғни ақпаннан бастап және жыл соңына дейін жергілікті бюджеттен сол 5 245 адам үшін жарна аударылады. Дәл осындай тәртіппен наурыз айында ақпанда МӘМС бойынша медициналық көмекке жүгінген D және E санатындағы тұлғалар үшін төлем жасалады. Яғни азаматқа әуелі көмек көрсетіледі, кейін оның жарнасы төленеді. Бұл – денсаулық сақтаудағы әлеуметтік әділдікті күшейтетін өте маңызды реформаның өзегі.
– Жүйенің цифрлық бақылауы қалай өзгерді?
– Қазір Қордың бүкіл қызметі толық цифрланды. «Медициналық көмекті төлеудің бірыңғай жүйесі» және «сапаны мониторингтеу» модулі енгізілді. Жүйенің басты ерекшелігі – медициналық көмек көрсету ақауларын анықтаудың автоматтандырылған жүйелері және жасанды интеллект технологияларын кеңінен қолдану. Бұл – адам факторын азайтып, шешім қабылдауда әділдік пен ашықтықты қамтамасыз ететін маңызды қадам. Белгілі бір өңірде медициналық көмек сапасына жүргізілетін мониторинг бойынша анықталған ақаулары мен қызмет жеткізушілердің қарсылықтары басқа облыстар мен қалалардың бейтарап сарапшыларымен қаралады, яғни экстерриториялық қағида енгізілді. Сонымен қатар, жүйеде үш деңгейлі апелляция қарастырылған. Бұл медициналық ұйымдарға өз ұстанымын қорғауға мүмкіндік береді. Медициналық ұйымдар анықталған ақауларға тікелей жүйе арқылы қарсылық білдіре алады. Қарсылық туралы ақпарат дәлелді құжаттармен бірге жүйеде автоматты түрде сарапшыларға жолданады.
– Шымкенттегі тұрғындардың медициналық қызметтердің сапасына қатысты негізгі шағымдары қандай?
– Қала тұрғындары тарапынан түсетін шағымдардың сипаты жыл сайын өзгеріп отырса да, ең жиі кездесетін мәселелер белгілі бір бағыттар бойынша болады. Әсіресе, медициналық қызмет көрсетуден негізсіз бас тарту, көрсетілген көмектің сапасына көңіл толмауы және дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етудің уақытылы жүргізілмеуі жиі айтылады. Кейбір азаматтар емханаларда маманға жазылу қиындығын немесе ұзақ күту мәселесін қозғап жатады. Сонымен бірге, жоспарлы ем-домға жолдама алу барысында туындайтын бюрократиялық кедергілер де тұрғындар арасында сынға ұшырайды. Бұл мәселелердің барлығы Қор тарапынан да, медициналық ұйымдардың өз ішінде де тұрақты бақылауда. Әр шағым бөлек қаралып, нақты шешу жолдары белгіленеді.
– Тұрғындардың шағымдарына байланысты қор қандай нақты шешімдер қабылдап жатыр? Медициналық қызмет көрсетуден негізсіз бас тарту жағдайларын қалай реттейсіздер?
– Шымкент қаласындағы барлық медициналық ұйымдарда науқастарды қолдау қызметі жұмыс істейді. Егер азаматтың тиісті медициналық көрсеткіштері бола тұра жолдама ала алмаса және оған медициналық көмек көрсетуден бас тартылса, қаралатын медициналық ұйымдағы «Пациенттерді қолдау және ішкі аудит» қызметіне шағымдануына болады. Науқастың арыз-шағымы емхана деңгейінде дұрыс қарастырылмаған жағдайда «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КеАҚ Шымкент қаласы бойынша филиалына шағым қалдыруға болады. Тұрғындар сондай-ақ медициналық көмек көрсету тәртібі мен сапасына қатысты өтініштерін «Qoldau 24/7» мобильді қосымшасы арқылы да жолдай алады. Бұдан бөлек, медициналық қызмет алу барысында қосымша сұрақтар туындаса, 1414 байланыс орталығына хабарласып кеңес алуға болады және Telegram-дағы Saqtandyru-bot немесе https://msqory.kz/ ресми сайтында да өтініш-шағымдар қабылданады.Ең басты мақсат – әр азаматтың кепілдендірілген көмекті толық әрі уақтылы алуын қамтамасыз ету. Сонымен қатар, егер сіз алмаған медициналық қызметті көрсетілді деп жазылғанын байқасаңыз, яғни «Жалған жазба» анықталса Әлеуметтік медициналық сақтандыру Қорының msqory.kz ресми сайты, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы арқылы немесе 1414 нөміріне хабарласып, шағым қалдыра аласыз. Қор өз құзыреті шеңберінде нақты көрсетілмеген қызметтерді анықтаған кезде медициналық ұйымдарға қатысты экономикалық ықпал ету шараларын, яғни айыппұл санкцияларын қолдана алады. Осындай фактілер үшін Қор медициналық ұйымнан расталмаған қызмет құнының 300 пайызын шешіп алады. Бұл қаражат басым бағыттар бойынша медициналық көмекті кейіннен қаржыландыруға жіберіледі. Пациенттермен бірлесіп жұмыс істеу арқылы біз пациенттердің тіркелген медициналық деректер жазбаларындағы сәйкессіздіктерді анықтай аламыз. Сол себепті «жалған жазбаларға» салғырт қармаңыздар!
– Қаржыландыруды бөлуде ең алдымен қандай көрсеткіштер ескеріледі?
– Ең басты назар медициналық ұйымның көрсететін қызмет сапасына аударылады. Қор қаржыландыруды бөлген кезде емдеу сапасының индикаторларын, қайтарымдылық көрсеткіштерін, пациенттердің шағым деңгейін, клиниканың материалдық-техникалық базасын және кадрлық әлеуетін жеке-жеке саралайды. Әсіресе, тиімсіз ем жүргізілген, дұрыс диагноз қойылмаған немесе қайталанатын ем-домдар кездескен жағдайда ұйымның қаржыландыру көлеміне әсер етеді. Яғни, медицина ұйымдары үшін басты талап – әрбір пациентке дұрыс, уақтылы және сапалы көмек көрсету. Сонымен қатар, ұйымның жылдық жүктемесі, көрсетілетін қызмет түрлерінің көлемі мен күрделілігі де есепке алынады.
– 2025 жылы Шымкент қаласында қанша мемлекеттік және жекеменшік клиника МӘМС жүйесінде қызмет көрсетті?
– Биыл Шымкент қаласында МӘМС шеңберінде медициналық көмек көрсетуге 177 медициналық ұйым келісімшартқа отырды. Оның 34-і – мемлекеттік, ал 143-і – жекеменшік клиникалар. Бұл қаладағы медициналық көмектің басым бөлігін жекеменшік сектор атқаратынын көрсетеді. Соның нәтижесінде тұрғындар үшін таңдау аясы кеңейді, қызмет көрсету сапасы бойынша бәсекелестік артты. Қор үшін ең маңыздысы – ұйымның меншік нысаны емес, көрсететін қызметтің сапасы мен қауіпсіздігі. Сондықтан мемлекеттік те, жекеменшік те клиникалар бірдей талап бойынша жұмыс істейді.
– Жоспарлы операцияларға кезек азайды ма? Егер азаймаса, не кедергі?
– Жоспарлы операцияларға кезек азайту бағытында нақты жұмыстар жүріп жатыр, бірақ барлық мекемелерде бірдей жылдамдықпен қысқарды деп айту қиын. Бірқатар клиникаларда маман тапшылығы байқалады, әсіресе, жоғары технологиялы операцияларды жасайтын хирургтар мен анестезиологтар жетіспейді. Кей жағдайларда медициналық жабдықтың жетіспеуі немесе ескі құралдардың ауыстыруды қажет етуі де операциялық жүктемені азайтпайды. Сонымен қатар, тұрғындардың күрделі операцияларды дәл белгілі бір маманға немесе белгілі бір клиникаға ғана жасатқысы келуі де кезектің жиналуына себеп болады. Дегенмен, биыл жоспарлы көмекті қаржыландыру көлемі ұлғайғандықтан, жыл соңына дейін кезекті айтарлықтай қысқарту жоспарланып отыр.
– Алдағы жұмысыңыздың негізгі бағыты қандай болмақ?
– Басты міндет – Шымкент тұрғындарының сапалы медициналық көмекке қолжетімділігін арттыру. Ол үшін осал топтағы азаматтарды жүйеге қосу, жаңа реформаларды тиімді енгізу, медициналық ұйымдармен цифрлы мониторинг негізінде жұмыс жүргізу, тұрғындарға түсіндіру жұмыстарын күшейту – басты бағыттар. Медицина саласында жұмыс істеу – үлкен жауапкершілік. Қала тұрғындарына көрсетілетін медициналық көмектің сапасын арттыру үшін барлық күшімді саламын.
– Сұхбатыңызға рақмет!
Сұхбаттасқан
Гүлжауһар БАЖАҚАЙ
